該当する届出事項がある場合は、次の様式をダウンロードし、提出してください。
平成19年度（平成19年4月から平成20年3月）中の介護報酬支払い実績が100万円以下の事業者は申し出てください。ただし、同類系（同一グループ内）の他のサービスを一体的に実施している事業者は、同一グループ内の全てのサービスについて介護報酬支払い実績が100万円以下の場合にのみ、提出してください。
平成20年度（～平成21年3月31日）中に、休止又は廃止（指定辞退）をする予定が決まっている事業者は、ＦＡＸまたは郵送にて、申し出てください。
手数料を納付した後、振込受付証明書を貼付けし報告期日までに提出してください。報告システムで調査票を提出する事業者は、この提出票をＦＡＸ送信してください。（FAX：082-254-3080）
現在公表されている事業者情報のうち、法人名称・事業所名称・事業所所在地・事業所電話番号のいずれかを変更したまたは変更する予定の場合は、申し出てください。
現在公表されている事業者情報（様式４の事項以外で次事項の内容）を変更したい場合は申し出てください。
※（様式４）及び（様式５）の公表内容の修正については、申請書を提出していただく他に、「報告システム」で修正することもできます。その場合は、申請書の提出は必要ありません。